Al Referente del data breach
 Al Responsabile per la protezione dei dati
rpd@pec.regione.sardegna.it 

 
SEGNALAZIONE POSSIBILE DATA BREACH
RICHIESTA DI INTERVENTO GRUPPO DI SUPPORTO  
DGR 51/3 del 16 ottobre 2018
 
RICHIEDENTE
 
Nome:
Cognome: 
in qualità di: 
Denominazione Direzione/Ente/Agenzia: 
Indicare la persona con la quale prendere contatto per raccogliere maggiori informazioni su questo incidente?
VIOLAZIONE DEI DATI PERSONALI (che puo’ presentare un probabile rischio per i diritti e le libertà delle persone fisiche)

Descrizione sintetica dell’evento: 

Quando si è in verificato questo incidente? 

Avete già avuto occasione di segnalare in precedenza incidenti di questa natura? Se la risposta è affermativa, fornire brevi dettagli. 

INFORMAZIONI sul trattamento

Titolare/delegato del trattamento: 
Responsabile esterno del trattamento (articolo 28 del Regolamento):
Sono stati messi a rischio dei dati personali? Se sì, individuare la tipologia della natura dei dati coinvolti  
Modalità del trattamento:  
Codice identificativo trattamento:
In via approssimativa, quali e quanti interessati sono stati coinvolti? 
Avete già informato gli interessati sul fatto che si è verificato questo incidente?

RISCHI 	sul trattamento

Avete già intrapreso qualche azione per ridurre o mitigare gli effetti della violazione dei dati sugli interessati coinvolti? Se la risposta è affermativa, dare brevi dettagli: 
State conducendo un'inchiesta interna sull'incidente? Se la risposta è affermativa, quando sarà completata?
E’ stata condotta in precedenza l’analisi dei rischi o una valutazione d'impatto sulla protezione dei dati? (barrare)
	□	SÌ
	□	NO
Aggiungere qualsiasi altra informazione che possa essere utile per il gruppo di supporto per valutare la violazione?

	ALLEGATI (eventuali a supporto della richiesta)	
1		
2		
3		
4		
5		

Per ogni chiarimento in merito al presente evento è possibile contattare anche il referente privacy della Direzione/Ente/Agenzia  ………… al numero …………... 

Data

Firma